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A tecnologia e a experiência precisam se unir no combate às fraudes de seguros

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De acordo com o Dicionário Brasileiro da Língua Portuguesa – Michaelis – a fraude é uma atitude, ação ou atividade de má-fé, que tem por objetivo enganar, prejudicar ou ludibriar um indivíduo, ou uma organização, por meio de mentira ardilosa, falsificação de documentos, marcas ou produtos. Do latim “fraus”, uma fraude é uma ação contrária àquilo que é verdade e àquilo que é correto e honesto.
A fraude surgiu imediatamente após a criação do seguro. Naquele momento, há centenas de anos, foi criada, também, a figura do fraudador. Como na maioria das fraudes não existe contato físico entre o fraudador e o fraudado, nem o emprego de violência, sua ocorrência tende a não gerar comoção na sociedade e, às vezes, por vergonha, muitas delas nem são denunciadas.
Mas, apesar disso, não se iluda, os prejuízos financeiros acarretados pelas diversas modalidades de fraude são imensos, superando algumas centenas de milhões de dólares. Uma pesquisa internacional da Coalition Against Fraud aponta que por volta de 11% a 15% das indenizações pagas tenham algum tipo de irregularidades.
No Brasil, o relatório do 15º Ciclo (2017) apresentado pela Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização (CNseg), através do seu Sistema de Quantificação de Fraudes (SQF), aponta que os sinistros ocorridos somaram aproximadamente R$ 33 bilhões. Desse total, R$ 5,2 bilhões foram resultados de sinistros suspeitos, o que corresponde a 15,8% do valor total dos sinistros ocorridos. O valor das fraudes que puderam ser comprovadas neste período somou aproximadamente R$ 730,1 milhões, o que representa aproximadamente 14,1% do valor dos sinistros suspeitos.
Entre principais ingredientes para a prática da fraude no seguro estão a falta de bons controles internos e de mecanismos de avaliação de riscos por parte das seguradoras, métodos de supervisão e regulação deficientes, além de um sistema judicial que apresenta lacunas, onde os criminosos encontram espaço para atuar.
Os mecanismos de avaliação e prevenção às fraudes têm evoluído muito ao longo dos anos, e os profissionais responsáveis pela perícia e investigação têm se tornado cada vez mais importantes no processo de regulação de sinistros. Quando aliado à evolução tecnológica, esse trabalho está se tornando cada vez mais sofisticado e eficiente na detecção de irregularidades, dando às seguradoras maior confiança em seus programas antifraude. Nesse cenário, as empresas de seguros precisam encontrar a maneira certa de combinar três temas que são pilares de atuação: o hardware, o software e o peopleware. Aliando a utilização de sistemas que eliminam o trabalho repetitivo, ao conhecimento e contato humano de seus colaboradores.
E, quando falamos em tecnologia, estamos nos referindo a uma vasta gama de produtos. Sistemas de Inteligência Artificial (IA), sistemas de “machine learning” e IoT (Internet das Coisas, em português), smartphones, drones, algoritmos avançados aplicados em bancos de dados alimentados por peritos experientes em detecção de comportamentos suspeitos, entre outras possibilidades.
As seguradoras estão percebendo a importância de investir em tecnologia e capacitação, e essa tendência precisa aumentar ainda mais, possibilitando às empresas de tecnologia fazerem investimentos que levem inovações aos processos, visando garantir o melhor resultado possível para o mercado segurador.
Já imaginaram o ganho obtido, e a redução de custos no combate à fraude, caso as seguradoras e os segurados trabalhassem em conjunto na montagem de um cadastro único de sinistros e resultados de investigações? E, para atingir os benefícios propostos pela tecnologia, sempre precisaremos de dados, e seria contraproducente continuar mantendo essas informações em “silos”.
Enfim, ainda é um mundo de oportunidades para ser desbravado. E para concluir de uma forma mais leve, trago alguns casos reais, e curiosos, que mostram toda a “versatilidade” dos fraudadores!

A morte acidental, que na verdade foi natural.

Como os valores de indenização por morte acidental chegam a ser o dobro daqueles em caso de morte natural, alguns amigos resolveram dar uma última “ajuda” a um segurado. Depois de ter um infarto fulminante durante uma festa, seus companheiros levaram seu corpo para o segundo andar do prédio, e o jogaram lá de cima. É...não deu certo.

Carro “supostamente” roubado.

Durante uma investigação de sinistro de automóvel, os peritos encontraram um vídeo que mostrava o veículo cruzando a fronteira. A segurada foi chamada para uma reunião, para ver as imagens. Ao chegar à seguradora, ela, que estava acompanhada pelo seu marido, disse: “Querido, acharam o nosso carro!”. Porém, ao assistir ao vídeo, veio a enorme surpresa. Era ele quem dirigia o carro. Ela não sabia que ele havia mentido, e o casamento deles quase acabou por conta de uma fraude.

Segurado em estado terminal que antecipou sua morte para beneficiar a família.

Infelizmente, algumas pessoas adotam essas medidas extremas quando a família está muito endividada e a fraude é vista como o último recurso para solucionar o problema. Em uma dessas situações, o segurado “caiu” da janela do quinto andar de seu apartamento, supostamente ao se desequilibrar durante a limpeza dos vidros. O pior, se é que essa situação já não é ruim o suficiente, foi que sua esposa acompanhou todo o ocorrido, para dar ainda mais veracidade ao seu relato.

Automutilação que vira acidente de trabalho

Por incrível que pareça, a automutilação é uma prática muito usada para fraudar as seguradoras. Um dos casos mais emblemáticos de mutilação ocorreu em Santa Catarina. Uma quadrilha de corretores atuava junto a lavradores, e operava em duas frentes: na emissão e no sinistro.
Após a emissão do seguro de acidentes pessoais, os próprios corretores decepavam os dedos, e até as mãos, dos trabalhadores, alegando que se tratava de acidente de trabalho.
A quadrilha foi desarticulada em 2008, numa ação que ficou conhecida como “Operação Cinco Dedos”, depois de uma investigação de seis meses, realizada pelo Ministério Público Estadual (MPE). O órgão estima que o golpe tenha chegado a movimentar 1,5 milhão de reais. A quadrilha pagava de 5% a 30% do valor da apólice para o lavrador, que valia entre 60 e 700 mil reais.

Capotamento intencional

Durante uma palestra de prevenção à fraude, o procurador aposentado da Justiça do Estado de São Paulo, Roberto Tardelli, citou um tipo de fraude muito conhecida, mas que até hoje ainda não pode ser comprovada. “Existe uma curva na rodovia Régis Bittencourt, que liga o Paraná a São Paulo, que tem sido usada para capotar carros. O segurado paga o chamado “capotador” para passar por essa curva e capotar o carro para que ele acione a seguradora fingindo ter sofrido um acidente, e receba a indenização. A fraude é tão recorrente que esses homens só fazem isso da vida, eles são conhecidos como “capotadores profissionais”.

Sobre a Sistran

A Sistran, no Brasil, processa um terço de todos os prêmios de seguro de vida e acumula mais de 30 anos de história local. Muito além do simples emprego da tecnologia, a Sistran trabalha continuamente no aperfeiçoamento de funcionalidades em benefício dos usuários finais. Para isso, utiliza conhecimento de mais de 160 especialistas no Brasil, 600 na América Latina para entregar soluções de negócio com alto índice de satisfação do cliente, por meio de produtos próprios ou de marcas globais. O Grupo Sistran está presente em mais de 130 seguradoras em 16 países da América Latina e nos Estados Unidos, há mais de 40 anos.
(*) Rita Hernandes, parceira Sistran, é Assistente Técnico Pericial / Perita Judicial. Co-fundadora do Canal de Perícia – escritório especializado na análise de crimes cibernéticos, fraudes contra seguradoras, crimes econômicos e financeiros, e documentoscopia.
Trabalhou durante 18 anos em grandes empresas do mercado financeiro e segurador, nas áreas de TI dedicadas à prevenção à fraude, PLD (Prevenção à Lavagem de Dinheiro), KYC (Know Your Client), Inspetoria e Sinistro.
 

 

 

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